1. Bent u gezond en voelt u zich dat ook?
Ja Nee
2. Bent u op dit moment onder behandeling bij een huisarts of medisch specialist?
3. Bent u in het afgelopen jaar medisch behandeld?
4. Is het noodzakelijk dat u een preventieve antibioticum bescherming krijgt bij bloedige ingrepen (bijvoorbeeld bij hartklepafwijkingen of kunstheup)?
5. Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen geweest?
6. Lijdt u (of heeft u geleden) aan één van de volgende aandoeningen?
7. Gebruikt u medicijnen en/of drugs?(voeg bij voorkeur een recente medicatielijst van de apotheek bij)
Zo ja, vul in:
Welke: Waarvoor: Aantal mg:
8. Heeft u in de afgelopen 3 maanden een antibioticumkuur gebruikt?
9. Bent u overgevoelig voor één of meer van de volgende middelen?
10. Wordt u door de trombosedienst gecontroleerd?
11. Heeft u ooit last gehad van nabloeden na het trekken van tanden of kiezen, operaties of verwondingen?
12. Heeft u wel eens een abnormale reactie op verdoving gehad?
13. Heeft u ergens in het lichaam implantaten of een transplantatie?
14. Is er bij u ooit bloed afgenomen en zijn daar bijzonderheden in gevonden?
15. Bent u bloeddonor?
16. Rookt u?
Zo ja:
Hoeveel sigaretten per dag? Hoe lang al? (in jaren)
Zo nee:
Heeft u ooit gerookt? Ja Nee Hoe lang bent u al gestopt? (in jaren)
17. Drinkt u alcohol?
18. (Vrouwen) Bent u zwanger?
19. Is er iets uit uw medische voorgeschiedenis dat u nog zou willen vermelden?
Zo ja, dan kunt u dat mondeling toelichten.
Stuur een e-mail